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朝のコアレクチャー「血尿・蛋白尿に出会ったら」2012-01-24

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今日のコアレクチャーは、総合診療センター所属で腎臓内科研修中のK藤先生によるものです。

まずは血尿の話です。
健診で尿潜血陽性となり、病院を受診する方けっこういらっしゃいますよね。
そのような方にどのようにアプローチすべきか?救急ばかりやっているとこういうことは重要視されませんが、うちの初期研修では内科一般外来研修が必修になっているので、結構重要な知識になってきます。

顕微鏡的血尿と肉眼的血尿に分けられますが、肉眼的血尿は基本的に精査必要なので、顕微鏡的血尿について考えていきます。
まず、運動などによる一過性のものでないかどうかをチェック、同時に沈渣もチェックします。
沈渣陰性であればミオグロビン尿を考えますよねー。
さて、顕微鏡的血尿で沈渣で赤血球が出ているときは、次に糸球体性か非糸球体性を鑑別します。

糸球体性は
・赤血球円柱
・変形した赤血球
・0.3g/day以上の蛋白尿
の時に疑います。その場合腎臓内科コンサルトしましょうね。

非糸球体性は、基本的に赤血球の形態異常はありません。尿路の異常が疑われます。
次のステップは、CT検査で明らかな尿路の異常をチェック、異常があればそれに対する対応をしますが、異常なしのときは次のステップにいきます。
次は尿細胞診ですが、これは早朝尿を3回提出します。これで、感度66% 特異度95-100%だそうです。異常があれば膀胱鏡が必要なので、泌尿器科に紹介になります。
ただし、感度が低いので疾患の除外という意味ではちょっと弱いですね。
したがって、膀胱がんのリスクの高い方は尿細胞診陰性でも膀胱鏡が必要になります。
膀胱癌のリスクファクターを復習しましょう。
・年齢40歳以上
・喫煙歴
・化学物質への曝露歴(ベンゼン、芳香族アミン)
・肉眼的血尿
・慢性膀胱炎
・骨盤への放射線治療
・薬剤(シクロホスファミド)

蛋白尿へのアプローチの話は省略します。

(指導医D)

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