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新専門医制度プログラム-総合診療-

総合診療 専門研修プログラム

目次


1. 北海道勤医協総合診療専門研修プログラムについて

 現在、地域の病院や診療所の医師が、かかりつけ医として地域医療を支えている。今後の日本社会の急速な高齢化等を踏まえると、健康にかかわる問題について適切な初期対応等を行う医師が必要となることから、総合的な診療能力を有する医師の専門性を評価し、新たな基本診療領域の専門医と位置づけられた。
以下の3つの理念に基づいて制度を構築されている。

(1)総合診療専門医の質の向上を図り、以て、国民の健康・福祉に貢献することを第一の目的とする。
(2) 地域で活躍する総合診療専門医が、誇りをもって診療等に従事できる専門医資格とする。特に、これから、総合診療専門医資格の取得を目指す若手医師にとって、夢と希望を与える制度となることを目指す。
(3) 我が国の今後の医療提供体制の構築に資する制度とする。
 こうした理念に則って、北海道勤医協総合診療専門研修プログラム(以下、本PG)は、大規模病院・中小規模病院・診療所など日本のあらゆる医療機関で活躍できる高い能力を有する総合診療専門医を養成する。われわれは2006年度から、日本プライマリ・ケア連合学会(旧日本家庭医療学会)の家庭医療後期研修プログラムに準拠した育成プログラムを立ち上げて、多くの家庭医療専門医を育成してきた。比較的規模の大きい病院・中小規模病院・診療所など、へき地・被災地を含む北海道全域に協力施設を有し、その全職員のみならず住民・各種団体の理解と協力のもと、専攻医の育成を行ってきた。本PGでは、診断・治療のみならず、専門各科と協働し全人的医療を行い、さらに地域コミュニティケアを実践し、医学教育も行うことの出来る、幅広い能力を持つ総合診療専門医を育成するために、今までよりもさらに連携を拡げ、質の高いプログラムを作成した。
 専攻医は、日常遭遇する疾病と傷害等に対して適切な初期対応と必要に応じた継続的な診療を全人的に提供するとともに、地域のニーズを踏まえた疾病の予防、介護、看とりなど保健・医療・介護・福祉活動に取り組み、絶えざる自己研鑽を重ねながら人々の命と健康に関わる幅広い問題について適切に対応する総合診療専門医になることで、以下の機能を果たすことを目指す。

1) 地域を支える診療所や病院においては、他の領域別専門医、一般の医師、歯科医師、医療や健康に関わるその他職種等と連携して、地域の保健・医療・介護・福祉等の様々な分野におけるリーダーシップを発揮しつつ、多様な医療サービス(在宅医療、緩和ケア、高齢者ケア、等を含む)を包括的かつ柔軟に提供
2) 総合診療部門を有する病院においては、臓器別でない病棟診療(高齢入院患者や心理・社会・倫理的問題を含む複数の健康問題を抱える患者の包括ケア、癌・非癌患者の緩和ケア等)と臓器別でない外来診療(救急や複数の健康問題をもつ患者への包括的ケア)を提供
本PGにおいては指導医が専攻医の教育・指導にあたるが、専攻医自身も主体的に学ぶ姿勢をもつことが重要である。総合診療専門医は医師としての倫理観や説明責任はもちろん、プライマリ・ケアの専門家である総合診療医としての専門性を自覚しながら日々の診療にあたると同時に、ワークライフバランスを保ちつつも自己研鑚を欠かさず、日本の医療や総合診療領域の発展に資するべく教育や学術活動に積極的に携わることが求められる。本PGでの研修後、専攻医は総合診療専門医となり、標準的な医療を安全に提供し、疾病の予防に努めるとともに、将来の医療の発展に貢献する。
 本PGでは、①総合診療専門研修Ⅰ(外来診療・在宅医療中心)、②総合診療専門研修Ⅱ(病棟診療、救急診療中心)、③内科、④小児科、⑤救急科の5つの必須診療科と選択診療科で3年または4年の研修を行う。基本的に研修期間は3年とするが、北海道医師養成確保修学資金の貸付を受けた医師(以下、地域枠医師:勤務する医療機関に制限がある)や家庭の事情でフルタイムの研修が困難な医師などは、研修期間を4年間とする場合がある。これらの研修を行うことで、1.包括的統合アプローチ、2.一般的な健康問題に対する診療能力、3.患者中心の医療・ケア、4.連携重視のマネジメント、5.地域包括ケアを含む地域志向アプローチ、6.公益に資する職業規範、7.多様な診療の場に対応する能力という総合診療専門医に欠かせない7つのコアコンピテンシーを効果的に修得することが可能になる。
 本PGは専門研修基幹施設(以下、基幹施設)と専門研修連携施設(以下、連携施設)の施設群で行われ、それぞれの特徴を活かした症例を経験することで、幅広い技能を専門的に学ぶことができる。

2. 総合診療専門研修はどのようにおこなわれるのか

1)研修の流れ

総合診療専門研修は、卒後3年目からの専門研修(後期研修)3年間(または4年間)で構成される。

  • 1年次修了時には、診断や治療プロセスも標準的で患者を取り巻く背景も安定しているような比較的単純(simple)な健康問題に対して的確なマネジメントを提供することができ、多疾患合併で診断や治療プロセスに困難さがあるような込み入った患者(complicated)への対応も指導医の指導のもと経験していることを目標とする。
  • 2年次修了時には、多疾患合併で診断や治療プロセスに困難さがあるような込み入った患者(complicated)に対し的確なマネジメントを提供することができ、さらに患者を取り巻く背景が疾患に影響しているような複雑な健康問題(complex)への対応も指導医の指導のもと経験していることを目標とする。
  • 3年次修了時には、多疾患合併で診断や治療プロセスに困難さがあったり、患者を取り巻く背景も疾患に影響したりしているような複雑な健康問題(complex)に対しても的確なマネジメントを提供することができ、かつ指導できることを目標とする。
  • 4年間コースの場合は、これらを4年間かけて達成する。
  • また、総合診療専門医は日常遭遇する疾病と傷害等に対する適切な初期対応と必要に応じた継続的な診療を提供するだけでなく、地域のニーズを踏まえた疾病の予防、介護、看とりなど保健・医療・介護・福祉活動に取り組むことが求められる。18ヶ月以上の総合診療専門研修Ⅰ及びⅡにおいては、後に示す地域ケアの学びを重点的に展開する。
  • 3年間(または4年間)の研修の修了判定には以下の3つの要件が審査される。
  1. 定められたローテート研修を全て履修していること
  2. 専攻医自身による自己評価と省察の記録、作成した経験省察研修録(ポートフォリオ)を通じて、到達目標がカリキュラムに定められた基準に到達していること
  3. 研修手帳に記録された経験目標が全てカリキュラムに定められた基準に到達していること
様々な研修の場において、定められた到達目標と経験目標を常に意識しながら、同じ症候や疾患、更には検査・治療手技を経験する中で、徐々にそのレベルを高めていき、一般的なケースで、自ら判断して対応あるいは実施できることを目指していくことになる。

2)専門研修における学び方

 専攻医の研修は臨床現場での学習、臨床現場を離れた学習、自己学習の大きく3つに分かれる。それぞれの学び方に習熟し、生涯に渡って学習していく基盤とすることが求められる。
①臨床現場での学習
職務を通じた学習(On-the-job training)を基盤とし、診療経験から生じる疑問に対してEBMの方法論に則って文献等を通じた知識の収集と批判的吟味を行うプロセスと、総合診療の様々な理論やモデルを踏まえながら経験そのものを省察して能力向上を図るプロセスを両輪とする。その際、学習履歴の記録と自己省察の記録を経験省察研修録(ポートフォリオ:経験と省察をファイリングした研修記録)作成という形で全研修課程において実施する。場に応じた教育方略は下記の通り。

(ア) 外来医療
 経験目標を参考に幅広い経験症例を確保する。外来診察中に指導医への症例提示と教育的フィードバックを受ける外来教育法(プリセプティング)、また、指導医による定期的な診療録レビューによる評価、更には、症例カンファレンスを通じた臨床推論や総合診療の専門的アプローチに関する議論などを通じて、総合診療への理解を深める。また、技能領域については、習熟度に応じた指導を提供する。

(イ) 在宅医療
 経験目標を参考に幅広い経験症例を確保する。導入時は経験ある指導医の診療に同行して診療の枠組みを理解し、徐々に独立して訪問診療を行って経験を積む。外来医療と同じく、症例カンファレンスを通じて学びを深め、多職種と連携して提供される在宅医療に特徴的な多職種カンファレンスについても積極的に参加し、連携の方法を学ぶ。

(ウ) 病棟医療
 経験目標を参考に幅広い経験症例を確保する。入院担当患者の症例提示と教育的フィードバックを受ける回診及び多職種を含む病棟カンファレンスを通じて診断・検査・治療・退院支援・地域連携のプロセスに関する理解を深める。特に多職種カンファレンスは臨床倫理4分割表を用いたカンファレンスに参加するだけではなく、カンファレンスの司会(ファシリテーター)を行い指導医からのフィードバックをもらう。指導医による診療録レビューや手技の学習法は外来と同様である。

(エ) 救急医療
 経験目標を参考に救急外来や救命救急室等で幅広い経験症例を確保する。外来診療に準じた教育方略となるが、特に救急においては迅速な判断が求められるため救急特有の意思決定プロセスを重視する。また、救急処置全般については技能領域の教育方略(シミュレーションや直接観察指導等)が必要となり、特に、指導医と共に処置にあたる中から経験を積む。

(オ) 地域ケア
 地域の実地医家と交流することで、地域包括ケアへ参画し、自らの診療を支えるネットワークの形成を図り、日々の診療の基盤とする。地域の健康状態の向上に資するため、地域視診などの手法を用いて地域コミュニティケアを実践する。(産業保健活動・学校保健活動などを含む。)これらの経験を指導医・同僚と共に振り返り、その意義や改善点を理解し、次への改善につなげる。
②臨床現場を離れた学習
 総合診療の様々な理論やモデル、組織運営マネジメント、総合診療領域の研究と教育については、われわれが提供する月1回の学習会「二木会」のレクチャー・ワークショップで学習する。さらに、日本プライマリ・ケア連合学会や日本病院総合診療医学会等の関連する学会の学術集会やセミナー、研修会へ参加し、研修カリキュラムの基本的事項を履修する。
医療倫理、医療安全、感染対策、保健活動、地域医療活動等については、関連する学会の学術集会や日本医師会の生涯教育制度などを通じて学習を進める
③自己学習
 研修カリキュラムにおける経験目標は原則的に自プログラムでの経験を必要とするが、やむを得ず経験を十分に得られない項目については、総合診療領域の各種テキストやWeb教材、更には日本医師会生涯教育制度及び日本プライマリ・ケア連合学会等におけるe-learning教材、医療専門雑誌、各学会が作成するガイドライン等を適宜活用しながら、幅広く学習する。その際は、利益相反に留意しながらリソースを選択する。

3)専門研修における研究

 専門研修プログラムでは、最先端の医学・医療を理解すること及び科学的思考法を体得することが、医師としての幅を広げるため重要とされている。また、専攻医は原則として学術活動に携わる必要があり、学術大会等での発表(筆頭に限る)または論文発表(共同著者を含む)を行うこととする。
 われわれは以前から東京慈恵会医科大学が主催している「プライマリケアのための臨床研究者育成プログラム」に継続的にスタッフを参加させてきた。現在4名のプログラム修了者を中心にリサーチグループを作り、実際に臨床研究を行い学会発表・論文発表を行っている。本研修PGにおいて専攻医は、このリサーチグループの支援を受けながら、臨床研究に携わる機会を得て研究発表を行う。

4)研修の週間計画および年間計画

基幹施設(勤医協中央病院)
総合診療科(総合診療専門研修Ⅱ)


*スタッフ会議は月 1 回
*褥瘡対策チーム/感染対策チーム(ICT)/栄養対策チーム(NST)など院内横断的組織は本人の希望に合わせて

内科

Cf:カンファレンス

救急科


連携施設(天使病院)
小児科


*手術見学は小児外科手術見学

連携施設(函館稜北病院)
総合診療専門研修Ⅰ



連携施設(月寒ファミリークリニック)
総合診療専門研修Ⅰ


*土曜日は第 1、第 3、第 5 土曜のみ診療。第 2.4 土曜日は休診
*夕方全職種でのカンファレンス開催 第 1,3 火曜日は地域の介護関係者との合同カンファレンス
*毎週木曜日昼に他の家庭医療診療所との Web カンファレンス実施

本 PG に関連した全体行事の年度スケジュール
SR1:1 年次専攻医 SR2:2 年次専攻医 SR3:3 年次専攻医 SR4:4 年次専攻医
全体行事予定
4 SR1:研修オリエンテーション
SR2, SR3,(SR4), 研修修了予定者:前年度分の研修記録が記載された研修手帳を提出
指導医・PG統括責任者:前年度の指導実績報告の提出
5 第1回研修管理委員会:研修実施状況評価、修了判定
6 研修修了者:専門医認定審査書類を日本専門医機構に提出
日本プライマリ・ケア連合学会学術大会参加
7 研修修了者:専門医認定審査
次年度専攻医の公募
日本プライマリ・ケア連合学会北海道ブロック支部地方会参加
9 第2回研修管理委員会:研修実施状況評価、
SR1, SR2, SR3, (SR4):研修手帳の記録整備(中間報告)
11 次年度専攻医公募締め切り(10月末)
SR1, SR2, SR3, (SR4):研修手帳の提出(中間報告)
次年度専攻医採用面接(種類及び面接)
12 第2回研修管理委員会:研修実施状況評価、採用予定者の承認
3 その年度の研修修了
全専攻医および指導医:経験省察研修録(ポートフォリオ)発表会
SR1, SR2, SR3, (SR4):研修手帳の作成(書類は翌月提出)
SR1, SR2, SR3, (SR4):研修PG評価報告の作成(書類は翌月提出)
指導医・PG統括責任者:指導実績報告の作成(書類は翌月提出)
第3回研修管理委員会:研修実施状況評価

3. 専攻医の到達目標(修得すべき知識・技能・態度など)

1)専門知識

 総合診療の専門知識は以下の6領域で構成される。
  1. 地域住民が抱える健康問題には単に生物医学的問題のみではなく、患者自身の健康観や病いの経験が絡み合い、患者を取り巻く家族、地域社会、文化などの環境(コンテクスト)が関与していることを全人的に理解し、患者、家族が豊かな人生を送れるように、家族志向でコミュニケーションを重視した診療・ケアを提供する。
  2. 総合診療、プライマリ・ケアの現場では、疾患のごく初期の未分化で多様な訴えに対する適切な臨床推論に基づく診断・治療から、複数の慢性疾患の管理や複雑な健康問題に対する対処、更には健康増進や予防医療まで、多様な健康問題に対する包括的なアプローチが求められる。そうした包括的なアプローチは断片的に提供されるのではなく、地域に対する医療機関としての継続性、更には診療の継続性に基づく医師・患者の信頼関係を通じて、一貫性をもった統合的な形で提供される。
  3. 多様な健康問題に的確に対応するためには、地域の多職種との良好な連携体制の中での適切なリーダーシップの発揮に加えて、医療機関同士あるいは医療・介護サービス間での円滑な切れ目ない連携も欠かせない。更に、所属する医療機関内の良好な連携のとれた運営体制は質の高い診療の基盤となり、そのマネジメントは不断に行う必要がある。
  4. 地域包括ケア推進の担い手として積極的な役割を果たしつつ、医療機関を受診していない方も含む全住民を対象とした保健・医療・介護・福祉事業への積極的な参画と同時に、地域ニーズに応じた優先度の高い健康関連問題の積極的な把握と体系的なアプローチを通じて、地域全体の健康向上に寄与する。
  5. 総合診療専門医は日本の総合診療、プライマリ・ケアの現場が外来・救急・病棟・在宅と多様であることを踏まえて、その能力を場に応じて柔軟に適用することが求められ、その際には各現場に応じた多様な対応能力が求められる。
  6. 繰り返し必要となる知識を身につけ、臨床疫学的知見を基盤としながらも、常に重大ないし緊急な病態に注意した推論を実践する。

2)専門技能(診察、検査、診断、処置、手術など)

 総合診療の専門技能は以下の5領域で構成される。
  1. 外来・救急・病棟・在宅という多様な総合診療の現場で遭遇する一般的な症候及び疾患への評価及び治療に必要な身体診察及び検査・治療手技
  2. 患者との円滑な対話と医師・患者の信頼関係の構築を土台として、患者中心の医療面接を行い、複雑な家族や環境の問題に対応するためのコミュニケーション技法
  3. 診療情報の継続性を保ち、自己省察や学術的利用に耐えうるように、過不足なく適切な診療記録を記載し、他の医療・介護・福祉関連施設に紹介するときには、患者の診療情報を適切に診療情報提供書へ記載して速やかに情報提供することができる能力
  4. 生涯学習のために、情報技術(information technology; IT)を適切に用いたり、地域ニーズに応じた技能の修練を行ったり、人的ネットワークを構築することができる能力
  5. 診療所・中小病院において基本的な医療機器や人材などの管理ができ、スタッフとの協働において適切なリーダーシップの提供を通じてチームの力を最大限に発揮させる能力

3) 経験すべき疾患・病態

 以下の経験目標については一律に症例数で規定しておらず、各項目に応じた到達段階を満たすことが求められる。(研修手帳p.20-29参照)
なお、この項目以降での経験の要求水準としては、「一般的なケースで、自ら判断して対応あるいは実施できたこと」とする。

1. 以下に示す一般的な症候に対し、臨床推論に基づく鑑別診断および、他の専門医へのコンサルテーションを含む初期対応を適切に実施し、問題解決に結びつける経験をする。(全て必須)
ショック 急性中毒 意識障害 疲労・全身倦怠感 心肺停止
呼吸困難 身体機能の低下 不眠 食欲不振 体重減少・るいそう
体重増加・肥満 浮腫 リンパ節腫脹 発疹 黄疸
発熱 認知脳の障害 頭痛 めまい 失神
言語障害 けいれん発作 視力障害・視野狭窄 目の充血 聴力障害・耳痛
鼻漏・鼻閉 鼻出血 嗄声 胸痛 動悸
咳・痰 咽頭痛 誤嚥 誤飲 嚥下困難
吐血・下血 嘔気・嘔吐 胸やけ 腹痛 便通異常
肛門・会陰部痛 熱傷 外傷 褥瘡 背部痛
腰痛 関節痛 歩行障害 四肢のしびれ 肉眼的血尿
排尿障害(尿失禁・排尿困難) 乏尿・尿閉 多尿 不安  
気分の障害(うつ) 興奮 女性特有の訴え・症状    
妊婦の訴え・症状 成長・発達の障害      

2. 以下に示す一般的な疾患・病態について、必要に応じて他の専門医・医療職と連携をとりながら、適切なマネジメントを経験する。
貧血 脳・脊髄血管障害 脳・脊髄外傷 変性疾患 脳炎・脊髄炎
一次性頭痛 湿疹・皮膚炎群 蕁麻疹 薬疹 皮膚感染症
骨折 関節・靱帯の損傷及び障害蕁麻疹 薬骨粗鬆症 脊柱障害
心不全 狭心症・心筋梗塞 不整脈 動脈疾患
静脈・リンパ管疾患 高血圧症 呼吸不全 呼吸器感染症
閉塞性・拘束性肺疾患 異常呼吸 胸膜・縦隔・横隔膜疾患
食道・胃・十二指腸疾患 小腸・大腸疾患 胆嚢・胆管疾患 肝疾患
膵臓疾患 腹壁・腹膜疾患 腎不全 全身疾患による腎障害
泌尿器科的腎・尿路疾患 妊婦・授乳婦・褥婦のケア  
女性生殖器およびその関連疾患 男性生殖器疾患 甲状腺疾患 糖代謝異常
脂質異常症 蛋白および核酸代謝異常 角結膜炎 中耳炎常
急性・慢性副鼻腔炎 アレルギー性鼻炎 認知症  
依存症(アルコール依存、ニコチン依存) うつ病 不安障害
身体症状症(身体表現性障害) 適応障害 不眠症
ウイルス感染症 細菌感染症 膠原病とその合併症 中毒
アナフィラキシー 熱傷 小児ウイルス感染 小児細菌感染症 小児喘息
小児虐待の評価 高齢者総合機能評価 老年症候群 維持治療機の悪性腫瘍
緩和ケア        

4) 経験すべき診察・検査等

 以下に示す、総合診療の現場で遭遇する一般的な症候及び疾患への評価及び治療に必要な身体診察及び検査を経験する。なお、下記の経験目標については一律に症例数や経験数で規定しておらず、各項目に応じた到達段階を満たすことが求められる。

(ア) 身体診察
 ① 小児の一般的身体診察及び乳幼児の発達スクリーニング診察
 ② 成人患者への身体診察(直腸、前立腺、陰茎、精巣、鼠径、乳房、筋骨格系、神経系、皮膚を含む)
 ③ 高齢患者への高齢者機能評価を目的とした身体診察(歩行機能、転倒・骨折リスク評価など)や認知機能検査(HDS-R、MMSEなど)
 ④ 耳鏡・鼻鏡・眼底鏡による診察を実施できる
 ⑤ 婦人科的診察を実施できる

(イ) 検査
 ① 各種の採血法(静脈血・動脈血)、簡易機器による血液検査・簡易血糖測定・簡易凝固能検査
 ② 採尿法(導尿法を含む)
 ③ 注射法(皮内・皮下・筋肉・静脈注射・点滴・成人及び小児の静脈確保法、中心静脈確保法を含む)
 ④ 穿刺法(腰椎・膝関節・肩関節・胸腔・腹腔・骨髄を含む)
 ⑤ 単純X線検査(胸部・腹部・KUB・骨格系を中心に)
 ⑥ 心電図検査・ホルター心電図検査・負荷心電図検査
 ⑦ 超音波検査(腹部・表在・心臓・下肢静脈)
 ⑧ 生体標本(喀痰、尿、皮膚等)に対する顕微鏡的診断
 ⑨ 呼吸機能検査
 ⑩ オージオメトリーによる聴力評価及び視力検査表による視力評価
 ⑪ 頭・頚・胸部単純CT、腹部単純・造影CT
 ※ 詳細は資料「研修目標及び研修の場」を参照

5) 経験すべき手術・処置等

 以下に示す、総合診療の現場で遭遇する一般的な症候及び疾患への評価及び治療に必要な治療手技を経験する。なお、下記については一律に経験数で規定しておらず、各項目に応じた到達段階を満たすことが求められる。

(ア) 救急処置
 ① 新生児、幼児、小児の心肺蘇生法(PALS)
 ② 成人心肺蘇生法(ICLSまたはACLS)または内科救急・ICLS講習会(JMECC)
 ③ 病院前外傷救護法(PTLS)

(イ) 薬物治療
 ① 使用頻度の多い薬剤の副作用・相互作用・形状・薬価・保険適応を理解して処方することができる
 ② 適切な処方箋を記載し発行できる
 ③ 処方、調剤方法の工夫ができる
 ④ 調剤薬局との連携ができる
 ⑤ 麻薬管理ができる

(ウ) 治療手技・小手術
簡単な切開・異物摘出・ドレナージ 止血・縫合法及び閉鎖療法
簡単な脱臼の整復、包帯・副木・ギプス法 局所麻酔(手指のブロック注射を含む)
トリガーポイント注射 関節注射(膝関節・肩関節等)
静脈ルート確保および輸液管理(IVHを含む) 経鼻胃管及びイレウス管の挿入と管理
胃瘻カテーテルの交換と管理  
導尿及び尿道留置カテーテル・膀胱瘻カテーテルの留置及び交換
褥瘡に対する被覆治療及びデブリードマン 在宅酸素療法の導入と管理
人工呼吸器の導入と管理  
輸血法(血液型・交差適合試験の判定や在宅輸血のガイドラインを含む)  
各種ブロック注射(仙骨硬膜外ブロック・正中神経ブロック等)  
小手術(局所麻酔下での簡単な切開・摘出・止血・縫合法滅菌・消毒法)
包帯・テーピング・副木・ギプス等による固定法 穿刺法(胸腔穿刺・腹腔穿刺・骨髄穿刺等)
鼻出血の一時的止血 耳垢除去、外耳道異物除去
咽喉頭異物の除去(間接喉頭鏡、上部消化管内視鏡などを使用) 局所麻酔(手指のブロック注射を含む)
睫毛抜去  
※ 詳細は資料「研修目標及び研修の場」を参照

4. 各種カンファレンスなどによる知識・技能の習得

職務を通じた学習(On-the-job training)を行っていく中、総合診療の様々な理論やモデルを踏まえながら経験そのものを省察して能力向上を図るプロセスにおいて各種カンファレンスを活用した学習は非常に重要である。主として、外来・在宅・病棟の3つの場面でカンファレンスを活発に開催する。

(ア) 外来医療
 幅広い症例を経験し、症例カンファレンスを通じた臨床推論や総合診療の専門的アプローチに関する議論などを通じて、総合診療への理解を深めていく。具体的には、臨床推論カンファレンス・ヒヤリハットカンファレンスを行う。

(イ) 在宅医療
 症例カンファレンスを通じて学びを深め、多職種と連携して提供される在宅医療に特徴的な多職種カンファレンスについても積極的に参加し、連携の方法を学ぶ。具体的には、臨床倫理4分割表を用いたカンファレンスを行う。

(ウ) 病棟医療
 入院担当患者の症例提示と教育的フィードバックを受ける回診及び多職種を含む病棟カンファレンスを通じて診断・検査・治療・退院支援・地域連携のプロセスに関する理解を深める。具体的には、臨床倫理4分割表を用いたカンファレンスを行う。さらに、カンファレンスに参加するだけではなく、カンファレンスの司会(ファシリテーター)をすることにより、参加者から意見を引き出して合意を形成していく過程を経験し、それに対して指導医からのフィードバックを受ける。多職種連携医療を推進していくために望ましいリーダーシップを取れる技能を習得する。

5. 学問的姿勢について

専攻医には、以下の2つの学問的姿勢が求められる。

 常に標準以上の診療能力を維持し、さらに向上させるために、ワークライフバランスを保ちつつも、生涯にわたり自己研鑽を積む習慣を身につける。
 総合診療の発展に貢献するために、教育者あるいは研究者として啓発活動や学術活動を継続する習慣を身につける。
この実現のために、具体的には下記の研修目標の達成を目指す。
1. 教育
1) 医療系学生・研修医に対して1対1の教育をおこなうことができる。
2) 医療系学生・研修医向けにテーマ別の教育目的のセッションを企画・実施・評価・改善することができる。
3) 専門職連携教育(総合診療を実施する上で連携する多職種に対する教育)を提供することができる。
2. 研究
1) 日々の臨床の中から研究課題(リサーチ・クエスチョン)を見つけ出すという、プライマリ・ケアや地域医療における研究の意義を理解し、症例報告や臨床研究を様々な形で計画実践できる。
2) 量的研究(疫学研究など)、質的研究双方の方法と特長について理解し、批判的に吟味でき、各種研究成果を自らの診療に活かすことができる。
この項目の詳細は、総合診療専門医 専門研修カリキュラムに記載されている。
また、専攻医は原則として学術活動に携わる必要があり、学術大会等での発表(筆頭に限る)及び論文発表(共同著者を含む)を行うことが求められる。

6. 医師に必要なコアコンピテンシー、倫理性、社会性などについて

本PGの総合診療専攻医は以下5項目の実践を目指して研修を行う。
  1. 医師としての倫理観や説明責任はもちろんのこと、プライマリ・ケアの専門家である総合診療医としての専門性を自覚しながら日々の診療にあたることができる。
  2. 安全管理(医療事故、感染症、廃棄物、放射線など)を行うことができる。
  3. 地域の現状から見出される優先度の高い健康関連問題を把握し、その解決に対して各種会議への参加や住民組織との協働、あるいは地域ニーズに応じた自らの診療の継続や変容を通じて貢献できる。(地域コミュニティケアの実践)
  4. へき地・離島、被災地、都市部にあっても医療資源に乏しい地域、あるいは医療アクセスが困難な地域でも、可能な限りの医療・ケアを率先して提供できる。
  5. 健康の社会的決定要因(SDH)を常に意識し、経済的理由のため医療アクセスが悪くなっている人に対しても可能な限りの医療・ケアを提供し、無差別平等の医療の実現に貢献する。

7. 施設群による研修プログラムおよび地域医療についての考え方

 本 PG では勤医協中央病院総合診療科を基幹施設とし、地域の連携施設とともに施設群を 構成している。専攻医はこれらの施設群をローテートすることにより、多彩で偏りのない 充実した研修を行うことが可能となる。また、特別な事情がない限り、3 年(または 4 年) の研修期間のうち、12 ヶ月以上へき地・被災地など札幌以外の地域医療機関での研修を行 うことをローテーションの原則としている。

1)総合診療専門研修は診療所・中小病院における総合診療専門研修Ⅰと病院総合診療 部門における総合診療専門研修Ⅱで構成される。本 PG では勤医協中央病院または勤 医協札幌病院または倶知安厚生病院で総合診療専門研修Ⅱを 6 から 12 ヶ月、北海道 の各地に存在する連携している診療所・中小規模病院で総合診療専門研修Ⅰを 6 か ら 12 ヶ月、合計で 18 ヶ月の研修を行う。

2)必須領域別研修として、内科は勤医協中央病院・勤医協札幌病院・倶知安厚生病院 など内科研修先で 12 ヶ月、救急科は勤医協中央病院または市立函館病院で 3 ヶ月、 小児科は勤医協札幌病院・天使病院・市立函館病院・釧路赤十字病院のいずれかで 3 ヶ月の研修を行う。

3)その他の領域別研修として、勤医協中央病院で外科・整形外科・精神科・泌尿器科・ 放射線科・病理科・麻酔科・緩和ケア科、勤医協札幌病院で外科・精神科・産婦人 科・眼科・皮膚科・労働衛生科、函館稜北病院でリハビリテーション科の研修を行 うことができる。専攻医の意向を踏まえて決定する。
施設群における研修の順序、期間等については、専攻医個々の希望や研修進捗状況、各 病院の状況、地域の医療体制を勘案して、本 PG 研修管理委員会が決定する。

8. 研修プログラムの施設群

本 PG は基幹施設 1、連携施設 20 の合計 21 施設の施設群で構成される。各施設の診療実 績や医師の配置状況は 11.研修施設の概要を参照されたい。

専門研修基幹施設
 勤医協中央病院が専門研修基幹施設となる。
専門研修連携施設
 本 PG の施設群を構成する専門研修連携施設は以下の通りである。全て診療実績基準と所 定の施設基準を満たしている。

  • ● 勤医協札幌病院/菊水子ども診療所
  • ● 勤医協札幌西区病院/西区ひだまりクリニック
  • ● 勤医協苫小牧病院
  • ● 勤医協月寒ファミリークリニック
  • ● 勤医協余市診療所
  • ● 勤医協芦別平和診療所
  • ● 道北勤医協一条通病院/一条通クリニック
  • ● 道北勤医協宗谷医院
  • ● 函館稜北病院/稜北クリニック
  • ● 江差診療所
  • ● 釧路協立病院/協立すこやかクリニック
  • ● 帯広病院
  • ● 北見病院
  • ● 天使病院
  • ● 釧路赤十字病院
  • ● 倶知安厚生病院
  • ● 市立函館病院
  • ● 黒松内町国保くろまつない ブナの森診療所
  • ● 上井草診療所
  • ● せたな町立国保病院
  • 専門研修施設群の地理的範囲
     本 PG の連携施設は北海道の北は稚内、南は函館、東は釧路、北見と非常に広大な範囲に 点在しており、その多くはへき地に存在し、一部被災地を含む。地理的には非常に遠く不 便ではあるが、北海道の医師不足の地域で診療することにより、総合診療専攻医としてか けがえのない経験をすることが可能である。本 PG では、へき地・被災地など札幌圏以外の 地域での研修を 3 年(または 4 年)のうち 12 ヶ月以上行うことを基本としており、医師不 足の地域での研修に重きを置いている。(やむを得ない事情がある場合は考慮する。) 本 PG の専門研修施設群のほとんどは北海道にある。唯一、上井草診療所のみ東京都にあ る。上井草診療所は日本医療福祉連合会 家庭医療開発センター(以下、CFMD)に所属す る診療所である。CFMD は日本の家庭医療の草分け的存在であり、われわれが日本プライマ リ・ケア連合学会の家庭医療後期研修プログラムを立ち上げた頃に、若手医師を CFMD に短 期間研修に出して、家庭医療やプライマリ・ケアの理論を学ばせてもらい、それを持ち帰 ってプログラムの質を向上させていったという歴史がある。現在でも CFMD の家庭医療プロ グラムに学ぶところは非常に多い。また、われわれの家庭医療後期研修プログラムに所属 する専攻医の家庭の事情でどうしても数年間東京に転居しなければならない事情があった。 その時に、この上井草診療所が連携施設に入っていたことで、プログラム変更をせずに同 一プログラムで研修を修了することが出来た。以上のような歴史的経緯もあり、本 PG にお いても連携施設としている。

    9. 専攻医の受け入れ数について

     現在、本 PG 内には総合診療専門研修指導医(見込み)が 10 名以上在籍しているため、 専攻医の受け入れ最大数は 20 名以上となるが、本 PG では質の高い研修を維持し、かつ専 攻医の希望に応じたローテート研修を組むことが出来るようにするため、毎年 8 名を受け 入れの定員と定める。

    10. 施設群における専門研修コースについて

     図 1 に本 PG の施設群による研修コース例を示す。後期研修 1 年目では基幹施設である勤 医協中央病院での総合診療専門研修Ⅱと内科研修、後期研修 2 年目では基幹施設である勤 医協中央病院で救急科研修、連携施設である勤医協札幌病院で小児科研修と総合診療専門 研修Ⅱを行う。後期研修 3 年目では連携施設である黒松内町国保くろまつない・ブナの森 診療所で総合診療専門研修Ⅰを行う。

    図1 ローテーション
     
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    1
    2
    3
    後期 1年目
    勤医協中央病院
    内科
    後期 2年目
    勤医協中央病院
    勤医協札幌病院
    救急科
    小児科
    総合診療専門研修Ⅱ
    後期 3年目
    黒松内町国保くろまつない ブナの森診療所
    総合診療専門研修Ⅰ

     別紙資料に本PGでの3年間の施設群ローテーションにおける研修目標と研修の場を示した。ローテーションの際、特に主たる研修の場では目標を達成できるように意識して修練を積むことが求められる。
     本PGの研修期間は3年(または4年)としているが、修得が不十分な場合は修得できるまでの期間を延長することになる。研修期間は基本的に3年とするが、北海道医師養成確保修学資金の貸付を受けた医師(以下、地域枠医師:勤務する医療機関に制限がある)や家庭の事情でフルタイムの研修が困難な医師などは、研修期間を4年間とする場合がある。4年間の場合のローテーション例を図2に示す。

    図2 ローテーション(4年)
     
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    1
    2
    3
    後期 1年目
    倶知安厚生病院
    内科
    後期 2年目
    黒松内町国保くろまつない ブナの森診療所
    総合診療専門研修Ⅰ
    後期 3年目
    黒松内町国保くろまつない ブナの森診療所
    総合診療専門研修Ⅰ

    後期 4年目

    勤医協札幌病院
    勤医協中央病院
    小児科
    救急科
    総合診療専門研修Ⅱ
    【補足】
    上記研修パターンに加えて、勤医協中央病院と勤医協札幌病院で選択研修を実施するパターンを図3(下記)に示した。必修の内科研修と総合診療専門研修Ⅱを6か月分同時に研修したとみなすことで選択期間を6か月設けて、そこで整形外科・緩和ケア・産婦人科研修を入れた例である。これは日本専門医機構で認められた場合に可能となる。

    図3 ローテーション(選択研修)
     
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    1
    2
    3
    後期 1年目
    勤医協中央病院
    内科(6か月間は総合診療専門研修Ⅱを兼ねる)
    後期 2年目
    勤医協中央病院
    勤医協札幌病院
    整形外科(選択)
    緩和ケア科(選択)
    救急科
    産婦人科(選択)
    小児科
    後期 3年目
    黒松内町国保くろまつない ブナの森診療所
    総合診療専門研修Ⅰ

    11. 研修施設の概要

    ● 勤医協中央病院
    ► 専門医・指導医数
      ◇ 総合診療専門研修指導医 4名
      ◇ 救急科専門医2名、救急科専従医2名
      ◇ 外科専門医 16名、外科専従医5人
      ◇ 整形外科専門医 4名、整形外科専従医1人
      ◇ 泌尿器科専門医 1名
      ◇ 放射線科専門医 3名
      ◇ 病理科専門医 2名、病理科専従医4人
      ◇ 緩和ケア科専門医 1名、緩和ケア科専従医1人
      ◇ 精神科専門医 1名
    ► 診療科・患者数
      ◇ 総合診療科 のべ外来患者数 1,099名/月、入院患者総数 804名/月
      ◇ 内科 入院患者総数 7,738名/月
      ◇ 救急科 救急による搬送等の件数 7,938台/年
      ◇ 外科 手術件数 1,187件/年
      ◇ 整形外科 手術件数 1,013件/年、うち外傷手術数 526件/年
      ◇ 泌尿器科 述べ外来患者数 641名/月、入院患者総数 91名/月
      ◇ 放射線科 放射線一般撮影件数 7,121件/月、CT検査件数 1,769件/月
      ◇ MRI検査件数 369件/月、放射線治療患者総数 85名/月
      ◇ 病理科 細胞診件数 814件/月、組織診断 521件/月、剖検症例 34件/年
      ◇ 麻酔科:手術件数  2,563例/年 全麻件数 1,840例/年、のべ外来患者数 104名/月、ICU 6床
      ◇ 緩和ケア科:緩和ケア外来91名/月、のべ入院患者総数 654名/月
      ◇ 精神科:のべ外来患者数 236名/月、リエゾン 214名/月
    ► 病院の特徴
      ◇ 札幌市東区の急性期救急医療・専門医療を提供している。広範な初期から2.5次までの救急医療・専門医療を行っている。また、北海道の総合診療医養成研修センターの指定を受け、北海道と連携し総合診療医の養成に努めている。無差別平等の医療を目指し、無料低額診療の制度を導入している。
      ◇ 総合診療科においては、幅広い疾患に対する初診を中心とした外来診療、各専門科にまたがる問題をもつ患者に対する病棟診療、救急科と連携した初期救急などを提供している。
      ◇ 内科においては、循環器科・消化器科・呼吸器科・代謝内分泌科・リウマチ膠原病科・腎臓内科・血液内科を持ち、専門医療を提供している。
      ◇ 救急科は「断らない救急」を掲げ、救急車を可能な限り断らずに対応している。年間約8000台の救急車を受け入れている。
      ◇ 外科は、腹部外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科を持ち、専門医療を展開している。
      ◇ 整形外科は、外傷から変性疾患まで幅広く診療を行っている。
      ◇ 泌尿器科は一般的な泌尿器科疾患に対応している。
      ◇ 放射線科は画像診断を中心に行っている。
      ◇ 病理科は術中迅速診断、剖検など幅広く提供している。
      ◇ 緩和ケア科は24床の病棟で緩和ケアを提供している。
      ◇ 精神科はリエゾンコンサルテーションを主体としている。
    ► 診療科・患者数
      ◇ 総合診療科 のべ外来患者数 1,099名/月、入院患者総数 804名/月
      ◇ 内科 入院患者総数 7,738名/月
      ◇ 救急科 救急による搬送等の件数 7,938台/年
      ◇ 外科 手術件数 1,187件/年
      ◇ 整形外科 手術件数 1,013件/年、うち外傷手術数 526件/年
      ◇ 泌尿器科 述べ外来患者数 641名/月、入院患者総数 91名/月
      ◇ 放射線科 放射線一般撮影件数 7,121件/月、CT検査件数 1,769件/月
      ◇ MRI検査件数 369件/月、放射線治療患者総数 85名/月
      ◇ 病理科 細胞診件数 814件/月、組織診断 521件/月、剖検症例 34件/年
      ◇ 麻酔科:手術件数  2,563例/年 全麻件数 1,840例/年、のべ外来患者数 104名/月、ICU 6床
      ◇ 緩和ケア科:緩和ケア外来91名/月、のべ入院患者総数 654名/月
      ◇ 精神科:のべ外来患者数 236名/月、リエゾン 214名/月
    ● 勤医協札幌病院
    ► 専門医・指導医数
      ◇ 総合診療専門研修指導医 4名
      ◇ 小児科専門医2名
      ◇ 外科専門医1名
      ◇ 精神科専門医1名
      ◇ 産婦人科専門医4名
      ◇ 皮膚科専門医1名
      ◇ 眼科専門医4名
      ◇ 耳鼻咽喉科専門医2名
      ◇ 労働衛生科常勤医師1名
    ► 診療科・患者数
      ◇ 病床数//内科28床、小児科5床、産婦人科13床、眼科6床、耳鼻咽喉科3床
      ◇ 内科:のべ外来患者数5,206名/月、入院患者数870名/月
      ◇ 小児科:のべ外来患者数 1,276名/月、入院患者数 112 名/月
      ◇ 外科:のべ外来患者数 548名/月
      ◇ 精神科:のべ外来患者数 878名/月
      ◇ 産婦人科:のべ外来患者数 983名/月、入院患者数 349名/月
      ◇ 眼科:のべ外来患者数 2,084名/月、入院患者数 139名/月
      ◇ 耳鼻咽喉科:のべ外来患者数 1,798名/月、入院患者数 81名/月
      ◇ 労働衛生科:のべ外来患者数 670名/月
    ► 病院の特徴
      ◇ 「赤ちゃんから高齢者まで、やさしい病院をめざす」という理念のもと、札幌市白石区で急性期病棟と回復期リハビリ病棟を持ち、無差別平等の医療をめざし展開している病院である。無料低額診療制度を導入している。
      ◇ 産婦人科と小児科があり、金銭的に困っている患者さんの周産期医療を担っている。
    ● 勤医協札幌西区病院
    ► 専門医指導医数
      ◇ 総合診療専門研修指導医 4名
    ► 病院の特徴
      ◇ 療養病棟と地域包括ケア病棟を有し、地域の亜急性期から慢性期の医療を担っている。また、訪問診療にも力を入れている。
    ● 勤医協苫小牧病院
    ► 病院の特徴
      ◇ 内科・整形外科・リウマチ科・リハビリテーション科を標榜し、急性期病棟と回復期リハビリ病棟を有している。
    ● 勤医協月寒ファミリークリニック
    ► 診療所の特徴
      ◇ 札幌市豊平区にある都市型の家庭医療診療所である。
      ◇ 小児から高齢者まで幅広い患者層が受診している。
      ◇ 健診や予防医療、訪問診療に力を入れている。
      ◇ コメディカルも含めて家庭医療を実践している。
    ● 勤医協余市診療所
    ► 診療所の特徴
      ◇ 余市郡余市町にある僻地型の家庭医療診療所である。
      ◇ 小児から高齢者まで幅広い患者層が受診している。
      ◇ 健診や予防医療、訪問診療に力を入れている。
      ◇ コメディカルも含めて家庭医療を実践している。
    ● 勤医協芦別平和診療所
    ► 診療所の特徴
      ◇ 別市にある僻地型の診療所
      ◇ 小児から高齢者まで幅広い患者層が受診している。
      ◇ じん肺患者の診療に力を入れている。
      ◇ 健診や予防医療、訪問診療に力を入れている。
    ● 北勤医協一条通病院、一条通クリニック
    ► 診療所の特徴
      ◇ 旭川市にあり、一般病棟・療養型病棟・回復期リハビリ病棟を持ち、亜急性期から慢性期の医療を展開している。一条通クリニックは門前診療所である。
    ● 道北勤医協宗谷医院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 医療過疎である稚内市にある無床診療所
      ◇ 小児から高齢者まで幅広い患者層が受診している。
      ◇ 在宅診療に力を入れている。
    ● 函館稜北病院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 函館市にある急性期病棟と回復期リハビリ病棟とを有する109床の病院
      ◇ 訪問診療にも力を入れている。
    ● 江差診療所
    ► 診療所の特徴
      ◇ 医療過疎である江差町にある無床診療所
      ◇ 小児から高齢者まで幅広い患者層が受診している。
      ◇ 在宅診療に力を入れている
    ● 釧路協立病院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 釧路市にあり、一般病床・亜急性期病床・療養病床を持つ。
      ◇ 外科・整形は手術機能を有している。
    ● 帯広病院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 帯広市にあり、急性期・亜急性期から慢性期の入院医療を提供している。
    ● 北見病院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 北見市にあり、一般病床50床で急性期・亜急性期の入院医療を提供している
    ● 天使病院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 札幌市東区にあり、内科・外科・小児科・産婦人科・麻酔科をもつ260床の一般病院
      ◇ 産期医療に力を入れており、地域周産期母子医療センターとして地域をリードしている。
    ● 釧路赤十字病院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 釧路市にある病床数489床の総合病院である。
      ◇ 小児救急、周産期医療の拠点病院となっている。
    ● 倶知安厚生病院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 虻田郡倶知安町にある病床数234床の総合病院である。
      ◇ 総合診療科があり、総合診療医が診療・教育を行っている。
    ● 市立函館病院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 函館市にある総病床数668床の総合病院である。
      ◇ 救命救急センターを有しており救急医療の提供と、各種専門医療を提供している。
    ● 黒松内町国保くろまつない ブナの森診療所
    ► 診療所の特徴
      ◇ 寿都郡黒松内町にある有床診療所
      ◇ 医療過疎地域にあり、小児から高齢者まで幅広い患者層が受診する。
      ◇ 黒松内町と協力し、健康・福祉を基にまちづくりを進めている。
    ● 上井草診療所
    ► 診療所の特徴
      ◇ 東京都杉並区にある無床診療所
      ◇ 家庭医療専門医による家庭医療が行われているクリニックであり、小児から高齢者まで幅広い患者層が受診している。
    ● せたな町立国保病院
    ► 診療所の特徴
      ◇ 久遠郡せたな町にある総病床数97床の病院である。
      ◇ 医療過疎地域にあり、小児から高齢者まで幅広い患者層が受診する。

    12. 専門研修の評価について

    専門研修中の専攻医の評価は「形成的評価」と「総括的評価」を組み合わせて行う。
    【形成的評価】

    1) 振り返り

     他科ローテーションが必要な総合診療専門研修においては3年間を通じて専攻医の研修状況の進捗を切れ目なく継続的に把握するシステムが重要である。具体的には「研修手帳」に記録し、定期的な指導医との振り返りセッションを1から数ヶ月おきに定期的に実施し、日時と振り返りの主要な内容について記録を残す。年次の最後には1年の振り返りを行い、指導医からの形成的な評価を研修手帳に記録する。

    2) 経験省察研修録(ポートフォリオ)作成

     常に到達目標を見据えた研修を促すため、経験省察研修録(ポートフォリオ:学習者がある領域について最良の学びを得たり、最高の能力を発揮できた症例・事例に関する経験と省察の記録)作成の支援を通した指導を行う。専攻医は詳細20事例、簡易20事例の経験省察研修録(ポートフォリオ)を作成することが求められる。指導医は定期的な研修の振り返りの際に、経験省察研修録(ポートフォリオ)作成状況を確認し適切な指導を提供する。また年1回経験省察研修録(ポートフォリオ)発表会を行う。経験省察研修録(ポートフォリオ)の該当領域については研修目標にある7つの資質・能力(コアコンピテンシー)に基づいて設定されており、詳細は研修手帳にある。

    3) 研修目標と自己評価

     専攻医には研修目標の各項目の達成段階について、研修手帳を用いて自己評価を行うことが求められる。指導医は、定期的な振り返りの際に、研修目標の達成段階を確認し適切な指導を提供する。また、年次の最後には進捗状況に関する総括的な確認を行い、現状と課題に関するコメントを記録する。  また、上記の三点以外にも、実際の業務に基づいた評価(Workplace-based assessment)として、短縮版臨床評価テスト(Mini-CEX)等を利用した診療場面の直接観察やケースに基づくディスカッション(Case-based discussion)を定期的に実施する。また、多職種による360度評価を各ローテーション終了時等、適宜実施する。  更に、年に複数回、他の専攻医との間で相互評価セッションを実施する。  最後に、ローテート研修における生活面も含めた各種サポートや学習の一貫性を担保するために専攻医にメンターを配置し定期的に支援するメンタリングシステムを構築する。
    【総括的評価】
    ● 評価項目・基準と時期
    ► それぞれのローテート研修終了時にローテート研修における到達目標と経験目標が、カリキュラムに定められた基準に到達していることを確認する。
    ► 全研修期間終了1ヶ月前に到達目標と経験目標が、カリキュラムに定められた基準に到達していることを確認する。
    ● 評価の責任者
    ► ローテート研修の修了評価は、当該領域の指導責任者とプログラム統括責任者
    ► 全研修の修了評価は、プログラム統括責任者
    ● 修了判定のプロセス
    1) 定められたローテート研修を全て履修していること
    2) 専攻医自身による自己評価と省察の記録、作成した最良作品型ポートフォリオを通じて、到達目標がカリキュラムに定められた基準に到達していること
    3) 研修手帳に記録された経験目標が全てカリキュラムに定められた基準に到達していること
    ► 以上の3点について、プログラム管理委員会において合議により審査し、全てを満たしている場合に修了と判定する。
    ● 多職種評価
    ► 修了判定会議では、研修期間中複数回実施される、医師・看護師・事務員等の多職種による360度評価の結果も重視する。
    【内科ローテート研修中の評価】
     内科ローテート研修においては、症例登録・評価のため、内科領域で運用する専攻医登録評価システム(Web版研修手帳)による登録と評価を行う。このシステムを利用するにあたり、内科学会に入会する必要はない。これは期間は短くとも研修の質をできる限り内科専攻医と同じようにすることが総合診療専攻医と内科指導医双方にとって運用しやすいからである。
     12ヶ月間の内科研修の中で、最低40例を目安として入院症例を受け持ち、その入院症例(主病名、主担当医)のうち、提出病歴要約として10件を登録する。分野別(消化器、循環器、呼吸器など)の登録数に所定の制約はないが、可能な限り幅広い異なる分野からの症例登録を推奨する。病歴要約については、同一症例、同一疾患の登録は避ける。提出された病歴要約の評価は、所定の評価方法により内科の担当指導医が行う。
     12ヶ月の内科研修終了時には、病歴要約評価を含め、技術・技能評価、専攻医の全体評価(多職種評価含む)の評価結果が専攻医登録・評価システムによりまとめられる。その評価結果を内科指導医が確認し、総合診療プログラムの統括責任者に報告されることとなる。専攻医とプログラム統括責任者がその報告に基づいて、研修手帳の研修目標の達成段階を確認した上で、プログラム統括責任者がプログラム全体の評価制度に統合する。

    【小児科及び救急科ローテート研修中の評価】
     小児科及び救急科のローテート研修においては、基本的に総合診療専門研修の研修手帳を活用しながら各診療科で遭遇するcommon diseaseをできるかぎり多く経験し、各診療科の指導医からの指導を受ける。3ヶ月の小児科及び救急科の研修終了時には、各科の研修内容に関連した評価を各科の指導医が実施し、総合診療プログラムの統括責任者に報告する。専攻医とプログラム統括責任者がその報告に基づいて、研修手帳の研修目標の達成段階を確認した上で、プログラム統括責任者がプログラム全体の評価制度に統合する。 ◎指導医の教育手法・フィードバック法の学習(FD)
     総合診療専門研修指導医は、経験省察研修録(ポートフォリオ)、短縮版臨床評価テスト、ケースに基づくディスカッション及び360度評価などの各種評価法を用いた教育手法・フィードバック方法について習熟している必要がある。指導医資格取得時に受講が義務づけられている特任指導医講習会や医学教育のテキスト、さらには本PGでも独自の指導医講習(FD)を企画し、指導医のスキルの向上に努める。

    13. 専攻医の就業環境について

     基幹施設および研修施設の研修責任者とプログラム統括責任者は専攻医の労働環境改善と安全の保持に努める。専攻医の勤務時間、休日、給与などの勤務条件については、関連法規を順守し、かつ各施設の労使協定に従うことを基本とするが、地域・現場の事情によって柔軟に対応する。逆に専攻医の心身の状態によって柔軟に対応しなければならないこともありえる。
     研修年次毎に専攻医および指導医は専攻医指導施設に対する評価を行い、その内容を総合診療専門研修管理委員会に報告、検討する。

    14. 専門研修プログラムの改善方法とサイトビジットについて

    本PGでは以下の方法でプログラムの改善を行う。

    1) 専攻医による指導医および本PGに対する評価

     専攻医は、年次毎に指導医、専攻医指導施設、本PGに対する評価を行う。また、指導医も専攻医指導施設、本PGに対する評価を行う。専攻医や指導医等からの評価は、専門研修プログラム管理委員会に提出され、専門研修プログラム管理委員会は本PGの改善に役立てる。このようなフィードバックによって本PGをより良いものに改善していくことが可能となる。なお、評価内容によって専攻医に対する不利益が生じることはない。
     専門研修プログラム管理委員会が必要と判断した場合、専攻医指導施設の実地調査および指導を行う。評価にもとづいて何をどのように改善したかを記録し、毎年日本専門医機構の総合診療研修委員会に報告する。
     また、専攻医が日本専門医機構に対して直接、指導医やプログラムの問題について報告し改善を促すこともできる。

    2) 研修プログラムのサイトビジットなど調査への協力

     本PGに対して日本専門医機構からサイトビジット(現地調査)が行われる。その評価にもとづいて専門研修プログラム管理委員会で本PGの改良を行う。本PG更新の際には、サイトビジットによる評価の結果と改良の方策について日本専門医機構の総合診療研修委員会に報告する。
     また、同時に、総合診療専門研修プログラムの継続的改良を目的としたピアレビューとして、総合診療領域の複数のプログラム統括責任者が他の研修プログラムを訪問し観察・評価するサイトビジットを実施する。

    15. 修了判定について

     3年間(または4年)の研修期間における研修記録にもとづいて、知識・技能・態度が専門医試験を受けるのにふさわしいものであるかどうか、症例経験数が日本専門医機構の総合診療研修委員会が要求する内容を満たしているものであるかどうかを、専門医認定申請年の5月末までにプログラム統括責任者または専門研修連携施設担当者がプログラム管理委員会において評価し、プログラム統括責任者が修了の判定を行う。その際、具体的には以下の4つの基準が評価される。
    1. 研修期間を満了し、かつ認定された研修施設で総合診療専門研修ⅠおよびⅡ各6ヶ月以上・合計18ヶ月以上、内科研修12ヶ月以上、小児科研修3ヶ月以上、救急科研修3ヶ月以上を行っていること
    2. 専攻医自身による自己評価と省察の記録、作成した経験省察研修録(ポートフォリオ)を通じて、到達目標がカリキュラムに定められた基準に到達していること
    3. 研修手帳に記録された経験目標が全てカリキュラムに定められた基準に到達していること
    4. 研修期間中複数回実施される、医師・看護師・事務員等の多職種による360度評価(コミュニケーション、チームワーク、公益に資する職業規範)の結果も重視する

    16. 専攻医が研修プログラムの修了に向けて行うべきこと

     専攻医は研修手帳及び経験省察研修録(ポートフォリオ)を専門医認定申請年の4月末までにプログラム管理委員会に送付する。専門研修プログラム管理委員会は5月末までに修了判定を行い、6月初めに研修修了証明書を専攻医に送付する。専攻医は日本専門医機構の総合診療専門医委員会に専門医認定試験受験の申請を行う。

    17. Subspecialty 領域との連続性について

     様々な関連するSubspecialty領域については、連続性を持った制度設計になる予定である。当PGでもその議論を参考に計画していく

    18. 総合診療研修の休止・中断、プログラム移動、プログラム外研修の条件

    (1) 専攻医が次の1つに該当するときは、研修の休止が認められる。研修期間を延長せずに休止できる日数は、所属プログラムで定める研修期間のうち通算6カ月までとなる。なお、内科・小児科・救急科・総合診療Ⅰ・Ⅱの必修研修においては、研修期間がそれぞれ規定の期間の2/3を下回らないようにする。
     (ア) 病気の療養
     (イ) 産前・産後休業
     (ウ) 育児休業
     (エ) 介護休業
     (オ) その他、やむを得ない理由
    (2) 専攻医は原則として1つの専門研修プログラムで一貫した研修を受けなければない。ただし、次の1つに該当するときは、専門研修プログラムを移籍することができる。その場合には、プログラム統括責任者間の協議だけでなく、日本専門医機構・領域研修委員会への相談等が必要となる。
     (ア) 所属プログラムが廃止され、または認定を取消されたとき
     (イ) 専攻医にやむを得ない理由があるとき
    (3) 大学院進学など専攻医が研修を中断する場合は専門研修中断証を発行する。再開の場合は再開届を提出することで対応する。
    (4) 妊娠、出産後など短時間雇用の形態での研修が必要な場合は研修期間を延長する必要があるので、研修延長申請書を提出することで対応する。

    19. 専門研修プログラム管理委員会(以下、プログラム管理委員会)

     基幹施設である勤医協中央病院総合診療科には、プログラム管理委員会と、プログラム統括責任者(委員長)を置く。プログラム管理委員会は、委員長、副委員長、事務局代表者、および専門研修連携施設の研修責任者で構成される。研修プログラムの改善へ向けての会議には専門医取得直後の若手医師代表が加わる。プログラム管理委員会は、専攻医および専門研修プログラム全般の管理と、専門研修プログラムの継続的改良を行う。専門研修プログラム統括責任者は専門研修指導医であり、基幹施設に所属している。

    基幹施設の役割
     基幹施設は連携施設とともに施設群を形成する。基幹施設に置かれたプログラム統括責任者は総括的評価を行い、修了判定を行う。また、専門研修プログラムの改善を行う。

    プログラム管理委員会の役割と権限
  • ► 専門研修を開始した専攻医の把握と日本専門医機構の総合診療研修委員会への専攻医の登録
  • ► 専攻医ごとの、研修手帳及び経験省察研修録(ポートフォリオ)の内容確認と、今後の専門研修の進め方についての検討
  • ► 研修手帳及び経験省察研修録(ポートフォリオ)に記載された研修記録、総括的評価に基づく、専門医認定申請のための修了判定
  • ► 各専門研修施設の前年度診療実績、施設状況、指導医数、現在の専攻医数に基づく、次年度の専攻医受け入れ数の決定
  • ► 専門研修施設の評価に基づく状況把握、指導の必要性の決定
  • ► 専門研修プログラムに対する評価に基づく、専門研修プログラム改良に向けた検討
  • ► サイトビジットの結果報告と専門研修プログラム改良に向けた検討
  • ► 専門研修プログラム更新に向けた審議
  • ► 翌年度の専門研修プログラム応募者の採否決定
  • ► 各専門研修施設の指導報告
  • ► 専門研修プログラム自体に関する評価と改良について日本専門医機構への報告内容についての審議
  • ► 専門研修プログラム連絡協議会の結果報告
  • 副プログラム統括責任者
     プログラムで受け入れる専攻医が専門研修施設群全体で20名をこえる場合、副プログラム統括責任者を置く。副プログラム統括責任者はプログラム統括責任者を補佐する。

    連携施設での委員会組織
     総合診療専門研修においては、専門研修基幹施設で開催されるプログラム管理委員会に専門研修連携施設の各科の指導責任者や事務職員も出席する形で、連携施設における研修の管理を行う。

    20. 総合診療専門研修指導医

     本PGには、総合診療専門研修指導医が総計38名、具体的には勤医協中央病院総合診療科に4名、勤医協札幌病院に4名、他病院・診療所に30名が在籍している。 指導医には臨床能力、教育能力について、7つの資質・能力(コアコンピテンシー)を具体的に実践していることなどが求められており、本PGの指導医についても独自の指導医講習(FD)の実施、総合診療専門研修指導医講習会の受講を経て、その能力が担保されている。
     なお、指導医は、以下の1)~7)のいずれかの立場の方より選任されている。
    1. 日本プライマリ・ケア連合学会認定のプライマリ・ケア認定医、及び家庭医療専門医
    2. 全自病協・国診協認定の地域包括医療・ケア認定医
    3. 日本病院総合診療医学会認定医
    4. 日本内科学会認定総合内科専門医
    5. 大学病院または初期臨床研修病院にて総合診療部門に所属し総合診療を行う医師(日本臨床内科医会認定専門医等)
    6. 5の病院に協力して地域において総合診療を実践している医師
    7. 都道府県医師会ないし郡市区医師会から≪総合診療専門医専門研修カリキュラムに示される「到達目標:総合診療専門医の7つの資質・能力」について地域で実践してきた医師≫として推薦された医師

    21. 専門研修実績記録システム、マニュアル等について

    研修実績および評価の記録
     PG運用マニュアル・フォーマットにある実地経験目録様式に研修実績を記載し、指導医による形成的評価、フィードバックを受ける。総括的評価は総合診療専門研修カリキュラムに則り、年1回行う。
     勤医協中央病院総合診療専門研修管理委員会事務局にて、専攻医の研修内容、目標に対する到達度、専攻医の自己評価、360度評価と振り返り等の研修記録、研修ブロック毎の総括的評価、修了判定等の記録を保管するシステムを構築し、専攻医の研修修了または研修中断から5年間以上保管する。
     PG運用マニュアルは以下の研修手帳(専攻医研修マニュアルを兼ねる)と指導医マニュアルを用いる。

    ● 研修手帳(専攻医研修マニュアル)
      ► 所定の研修手帳参照
    ● 指導医マニュアル
      ► 別紙「指導医マニュアル」参照
    ● 専攻医研修実績記録フォーマット
      ► 所定の研修手帳参照
    ● 指導医による指導とフィードバックの記録
      ► 所定の研修手帳参照

    22. 専攻医の採用

    ● 採用方法
     北海道勤医協総合診療専門研修プログラム管理委員会は、毎年7月頃から説明会等を行い、総合診療専攻医を募集する。PGへの応募者は10月末までに研修プログラム責任者宛に所定の書式の申請書および履歴書を提出する。申請書は①電話で問い合わせ(Tel 011-782-9111代表 医局事務課 総合診療専門研修担当)②e-mailで問い合わせ(ikyoku-j@kin-ikyo-chuo.jp)のいずれの方法でも入手可能である。原則として11月末までに書類選考および面接を行い、採否を決定して本人に文書で通知する。応募者および選考結果については12月または1月の専門研修プログラム管理委員会において報告する。
    ● 研修開始届け
     研修を開始した専攻医は、各年度の5月31日までに専攻医氏名報告書を北海道勤医協総合診療専門研修プログラム管理委員会に提出する。報告書には、専攻医氏名・移籍登録番号・卒業年度・研修開始年度・履歴書・初期研修修了証を含む。